Diz Osteoartriti ( Kireçlenme) ve Total Diz Protezi

 Total diz protezi cerrahisi yapılmasına ihtiyaç duyulan insanlarda en sık neden ilerlemiş osteoartrittir. Hastalar çoğunlukla 55 ila 75 yaşları arasındadır. Özellikle romatoid artrit olmak üzere çeşitli tipte enflamatuar artritler de diz kıkırdağı ve kemiğini kronik enflamasyon sonucunda şiddetli hasara uğratabilir. Bu tip hastalar daha çok otuz ve kırklı yaşlarında olan genç hastalardır.

Uyluk kemiğinin (femur) alt tarafının, kaval kemiğinin (tibia) üstü ile bir araya geldiği yerde bulunan diz eklemi vücudun muhtemelen en büyük ve en karmaşık, yük taşıyan eklemidir. Diz eklemi sağlıklı olduğu zaman serbestçe hareket eder. Bu eklem kıkırdak denilen beyaz elastik madde ile örtülüdür ve büyük kaslar tarafından desteklenir.

Kıkırdak düz ve yumuşak bir doku tabakasıdır. Diz eklemini oluşturan üç kemiğin temas noktaları kıkırdakla örtülüdür: patella (diz kapağı), femur ve tibia. Sağlıklı bir kıkırdak eklemin üzerindeki yükü absorbe eder, dizin rahatlıkla kaymasını sağlar.

Yarım ay şeklindeki menisküs, femurun ucundaki belirgin ve yuvarlak çıkıntılar olan kondilleri etrafını sararak içine alır. Menisküs sıkıştırıcı kuvvetleri dağıtarak şok emici bir görev üstlenir.

Kollateral ve çapraz bağlar bu eklemde bulunan diğer yumuşak doku tipleridir. Ekleme komşu kemikleri bir arada tutar ve eklemin önden arkaya ve bir yandan diğer tarafa olmak üzere stabilitesinden sorumludur.

Kaslar diz ve bacağın hareket etmesini sağlar.

Tendonlar kasları kemiklere bağlar.

Artrit terimi “iltihaplı eklem” anlamına gelir ve beş klasik belirti ile tanımlanır – ısı artışı, kızarıklık, şişme, tutukluk ve altı haftadan uzun süren ağrı. Artritin en sık sebebi olan osteoartrit eklem kıkırdağını yavaşça aşındıran dejeneratif bir hastalıktır.

Buna karşın, enflamatuar artrit diz eklemini saran sinovyal zarı etkiler ve yukarıda bahsedilen belirtilerin daha da şiddetli yaşanmasına neden olur.

Kıkırdak kan veya sinir ağının ulaşmadığı benzersiz bir doku tipidir, bu da kıkırdağın temel işlevi olan şok emici ve iki yüzeyin birbiri üzerinde sürtünmesiz ve ağrısız hareket etmesine izin verici özelliklerini açıklar. Ancak bu aynı zamanda kıkırdağın günlük aktiviteler sırasında oluşan mikro-hasarlardan sonra çok yavaş yenilendiği ve iyileştiği anlamına da gelir. Osteoartritin bu yenilenme hızını daha da fazla düşürdüğü düşünülür, hatta hasar hızı onarım hızını aşar. Kondrosit adı verilen önemli kıkırdak hücreleri ölür ve yerine yenileri gelmez. Sonunda kıkırdak kurur ve yüzeyindeki farklı kusurlu hatlardan ve kırıklardan haraplanmaya başlar. Son dönem diz osteoartritinde, kondiller ve tibia yüzeyi üzerindeki eklem kıkırdakları o kadar aşınır ki, iki kemik birbiri üzerine sürtünür hale gelir.

Kıkırdak yüzeyleri aşındıkça, küçük parçalar yerinden kopar ve eklemi saran ve damar ve sinir hücreleri tarafından zengin bir biçimde beslenen yumuşak bir zar olan sinovyuma yapışır. Sinovyum tahrip olduğu, iltihaplandığı ve şiştiği zaman osteoartrit ağrısının alevlenmesine neden olur, sonra da günlük aktiviteler sırasında iyice kötüleşir.

Romatoid artritte, sinovyum aşırı aktif bağışıklık sisteminden dolayı kronik olarak iltihaplanır. Sonunda da, sinovyal zar pannus adı verilen yeni tür hastalıklı bir dokuya dönüşür; bu doku kıkırdak ve kemiği hedef alan aşındırıcı enzim ve asitler salgılar.

Doktorunuz ekleminizin kısıtlılık şiddetini ölçmek için dizi olası yönlere doğru nazikçe hareket ettirir. İlerlemiş veya son dönem diz artriti (osteoartrit veya romatoid artrit) genellikle düz grafilerinde açıkça görünür. Gerekirse, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) gibi teknolojik tarama cihazlarından da yararlanılabilir. Bu cihazlar, kas, tendon, bağ ve kıkırdak gibi yumuşak dokuları görüntülemek için yüksek çözünürlüklü alternatifler sunar.

Artrit veya osteoartrit erken evrelerde ilaç, dizlik, masaj, sıcak/soğuk kompresler ve distraksiyon gibi ağrı kesici yöntemlerle veya güçlendirme ve germe egzersizleriyle konservatif olarak tedavi edilir. Artritli diz hareketliliğinizi çok engellerse veya ağrı istirahatte bile dinmez bir hale gelirse, bu durumda cerrahi yaklaşım en iyi seçenektir.

Diz protezi ameliyatı için yazılı onam belgesini imzalamadan önce sonuç ile ilgili gerçekçi beklentilere sahip olmanız gerekir. Öncelikle, standart total diz protezi beş günlük bir hastane yatışını ve genellikle bir ila üç ay süren bir nekahat dönemini (bu zaman diliminde yürütücü veya bir destek ile yürüyeceksiniz) kapsar. Hastaların çoğunda ağrı önemli ölçüde azalır ve günlük rutin aktivitelerine kaldığı yerden devam ederler. Yeni dizinizle yapabileceklerinizin sınırları vardır ancak düşündüğünüz kadar da çok değildir.

Total diz protezi ameliyatı, dizin önünden aşağıya doğru 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yapılması ve diz ekleminin gözle incelenmesi ile başlar. Daha sonra, protezin yerleştirilmesi için femurun (uyluk kemiği) ucu, tibianın (incik kemiği) üstü ve patellanın (diz kapağı) alt yüzünden özel ekipman vasıtasıyla yeterli miktarda kemik çıkarılır. İlk olarak, protezin parçaları kemiklere tam olarak oturup oturmadıkları ve hizalanıp hizalanmadıklarını incelemek açısından çimentosuz olarak yerleştirilir. Ameliyatı yapan doktor, bu noktada dizin olası hareketlerini düzgün olarak yapıp yapmadığını kontrol eder. Bu hareketler tam fleksiyon (bükme), ekstansiyon (düzleştirme) ve bağ dengesidir, tümü de sonuçların iyi olması ve ağrının iyi bir şekilde azaltılması için büyük öneme sahiptir.

Son olarak, eklem protezi parçaları polimetilmetakrilat (PMM) kemik sementi vasıtasıyla yerine yapıştırılır ve cerrahi kesi dikiş ve zımbalarla kapatılır.

Total diz protezi genellikle genel anestezi altında yapılır ve yaklaşık 90 dakika sürer. Ancak her operasyon kendine özgüdür, bu nedenle zaman zaman daha uzun da sürebilmektedir. Daha sonra hastalar birkaç saat izlenecekleri ayılma odasına alınır. Hastalar, anestezinin etkileri geçmeye başladıktan sonra servisteki odalarına çıkarılır.

Komplikasyonlar

Her cerrahi girişimde olabileceği gibi komplikasyonlar meydana gelebilir. Bu yazıda olası tüm komplikasyonlar anlatılmayacaktır ancak en sık karşılaşılan bazı problemler özetlenecektir. Total Diz Protezi ameliyatından sonra en sık görülen komplikasyonların bazıları şunlardır:

Anestezi komplikasyonları

Tromboz

Enfeksiyon

Sert diz

Gevşeme

Cerrahi girişimlerin büyük bir çoğunluğunda ameliyattan önce çeşitli türlerde anestezi verilmesi gerekir. Çok az miktarda hasta anestezi ile ilgili sorunlar yaşar. Bu sorunlar arasında, kullanılan ilaca karşı reaksiyon, diğer tıbbi komplikasyonlara bağlı problemler ve anestesiden kaynaklanan problemler bulunur. Ameliyatınızda bulunacak anestezist ile bu riskleri ve kaygılarınızı karşılıklı olarak ele aldığınızdan emin olun.

Derin ven trombozu her ameliyattan sonra meydana gelir ancak özellikle kalça, pelvis veya diz ile ilişkili operasyonlardan sonra görülme ihtimali daha fazladır. Derin ven trombozu bacaktaki büyük toplardamarlarda kan pıhtısı oluştuğu zaman meydana gelir. Bu durum bacaklarda şişme, ısı artışı ve ağrıya neden olur. Toplar damarlardaki bu pıhtılar yerinden koparsa, akciğere gider ve kılcal damarları tıkayarak akciğerin bir kısmının kanlanamamasına yol açar. Bu duruma pulmoner embolizm denir (pulmoner, akciğer; embolizm de kan dolaşımında bulunan bir nesnenin herhangi bir parçası anlamına gelir). Cerrahların çoğu derin ven trombozunu büyük bir ciddiyet ile ele alır. Derin ven trombozu riskini azaltmanın birçok yolu vardır, ancak en etkili yolu muhtemelen bir an önce ayağa kalkmanızı ve hareket etmenizi sağlamaktır. Yaygın olarak kullanılan diğer iki önlem şunlardır;

Kanın bacaklarda durağanlaşmamasını sağlayan basınçlı çoraplar

Pıhtı oluşumunu engelleyen kan sulandırıcı ilaçlar

Enfeksiyon yapay eklem replasmanı ameliyatından sonra karşılaşılan en ciddi komplikasyonlardan biridir. Total protezinden sonra enfeksiyona yakalanma olasılığı yaklaşık %1’dir. Bazı enfeksiyonlar çok erken aşamada, hatta hastaneden taburcu olmadan önce kendini gösterebilir. Bazıları da ameliyattan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabilir. Enfeksiyon yapay ekleme enfekte olmuş diğer bölgelerden sıçrayabilir. Diş ile ilgili herhangi bir işlem yaptırma veya mesane ya da kalın bağırsağınızla ilgili bir ameliyat geçirme gibi durumlardan önce antibiyotik kullanmanız gerekecektir.

Nadiren Total diz protezi ameliyatından sonra diz hareket açıklığı normale dönmeyebilir. Sandalyeden rahat ve efektif kalkabilmek için gerekli diz hareketi en az 90 derecedir. Bu ameliyatla beklenen eklem hareketi 110 derece civarındadır.

Eklem hareket açıklığını belirleyen en önemli faktör cerrahi sırasında elede edilen yumuşak doku dengelemesidir. Cerrahi sırasında dizde en iyi dizilimde ve bağların (dizin bükülme ve tam düzeltme sırasında) en iyi dengede olması amaçlanır.

Bazen diz cerrahisi sonrası aşırı nedbe (iyileşme dokusu) oluşabilir ve bu da diz hareketini çok ciddi kısıtlayabilir. Bu durumda doktorunuz size anestezi altında diz manipülasyonu önerebilir.

Yapay eklemlerin eninde sonunda iş görmemeye başlaması probleminin en önemli nedeni metal veya çimentonun kemikten gevşemesidir. Yapay eklemlerin ömrünün uzatılmasına ilişkin büyük ilerlemeler kaydedilmiştir ancak çoğu bir süre sonra gevşemekte ve revizyona ihtiyaç duymaktadır. Diz protezi 12 ila 15 yıl iş görse de, bazen gevşeme bu süreden daha erken olabilmektedir. Gevşemiş bir diz problem yaratır çünkü ağrıya neden olur. Ağrı dayanılmaz bir hal aldığında, diz protezini revize etmek için yeni bir ameliyat gerekecektir.

Hemen hemen tüm ortopedistler, yeni dizinizden maksimum verim alabilmek için fizyoterapinin cerrahi girişim kadar önemli olduğunda hemfikirdir. Diz rehabilitasyonsuz iyi işlev görmeyecektir. Diz eklemi diz protezi ameliyatından sonra tutuk hale gelir ve kaslar güçsüzleşir. Rehabilitasyonda hedef eklemin hareketliliğini ve kas gücünü tekrar kazandırmaktır, böylece diz günlük yaşam aktiviteleri sırasında normal olarak işlev görebilir.

Hastaya göre değişmekle birlikte, dört ila altı hafta arasında yoğun fizyoterapi (haftada iki ila üç seans), sonrasında ise genellikle haftada bir ya da iki kez olmak üzere altı haftalık fizyoterapi gerekir. Başlangıçta, temel egzersizler kuadriseps, hamstring ve gluteus gibi kas gruplarını güçlendirmek için yapılan izometrik egzersizlerdir. Bu egzersizler kası hareket ettirmekten ziyade sıkılaştırır. Hareket aralığı egzersizleri de eşdeğer öneme sahiptir; kendi kaslarınızla aktif olarak veya bir havlu ya da kemer aracılığıyla pasif olarak dizinizi bükme ve düzleştirme egzersizleri yapmalısınız. Ayrıca eklem tutukluğunu gidermek için de germe egzersizleri yapılmalıdır.

Ameliyattan sonra dizinizi tutulmuş, ağrılı ve biraz şişmiş hissetmeniz normaldir. Burada önemli olan ağrı oluşmadan önce önlem almaktır. İlacı almak için diziniz ağrıyana dek beklerseniz, ağrınızın geçmesi daha güç olacaktır. Ağrınızı hafifletmeniz için verilebilecek tavsiyelerden bazıları şunlardır: 

• İlaçlarınızı programlandığı gibi alın.  
• Egzersiz yaparken etkili olması için ilaç alma zamanlarınızı programlayın. 
• Bacağınızı düzenli olarak dinlendirin.  
• Buz paketleri tatbik edin.  
• Ödemin azalması için dizini yüksekte tutun.  

Nekahat döneminin ilk haftalarında kesinlikle bütün gün koltukta oturmak istemeyeceksiniz. Kendinizi rahat hissedeceğiniz sürece hareket etmeli ve egzersizleri günde iki kez yapmalısınız. Egzersizlerinizi ister ayakta ister oturur pozisyonda yapın, önemli olan düzenli egzersiz yapmaktır. Bunları yaparken ağrıya göre hareket edin.

Hastaların çoğu dizlerini hareket ettirme kabiliyetlerini günlük rutin aktivitelerle yeniden kazanır. Ancak belirli kısıtlamalar vardır ve yapay bir diz kendini tamir edemeyeceğinden, hangi hareketi yapacağınıza karar vermeden önce iki kez düşünmelisiniz. İşyeri gibi bir ortamda ağır kaldırma, çukur kazma ve bunun gibi aktivitelerde bulunmamalısınız. Hafif işler (araba kullanma, yürüme, ayakta durma) yapabilirsiniz, masabaşı işler önerilir.

Boş vakitlerinizde ve spor yaparken tercih edebileceğiniz seçenekler aşağıdadır. Zinde kalmak ve dizinizin iyi bir antrenman yapması için şunları deneyebilirsiniz: 

• Yüzme  
• Su egzersizleri
• Kayak veya Nordic track egzersiz ekipmanı
• Bisiklet kullanma veya sabit bisiklet egzersizleri
• Golf

•  Dans etme

Gözetim altında şu aktiviteleri de yapabilirsiniz: 

• Uzun yürüyüş  
• Düşük tempolu çift kişilik tenis oynama  
• Düşük hızda kayak yapma  

Listenizden şu aktiviteleri çıkarın:

• Hafif veya yüksek tempolu koşma
• Darbe gerektiren egzersizler 
• Dönme veya pivot hareketi gerektiren sporlar (yüksek tempolu tenis, basketball, raketbol)
• Temas sporları  

Uzun dönem izlem verileri, kısıtlamalara iyi bir şekilde uyulduğu takdirde diz protezi yapılan hastaların iyi sonuçlara ulaştığını göstermektedir. 1970’lerde yapılan diz protezlerine ilişkin büyük ölçekli bir çalışma, bu protezlerin %90’ından fazlasının yerinde olduğunu ve işlevine devam ettiğini göstermiştir.